| ★FAX & E-MAIL 
          用 御注文書★  
 | 
★★★★★ 商 品 内 容 ★★★★★ (ご自宅お届け用 フォーム)
|  | ☆商品名☆ | 品番 | 数量 | 単価 | 
| 1. |  |  |  |  | 
| 2. |  |  |  |  | 
| 3. |  |  |  |  | 
 ★★★★★ ご 住 所 ★★★★★
    ☆〒 ☆(7桁でお願い致します)
    ☆ご住所☆(マンション名など略さず正確にお願い致します) 
    
    
    ☆ふりがな☆
    ☆お名前☆ 
    ☆お電話番号☆
    ☆携帯番号☆ 
    ☆FAX番号☆(お持ちの場合)
    ☆電子メール☆(お持ちの場合)
    
    ★★★★★ お支払い方法 ★★★★★
  コンビニエンス後払い(ネットプロテクションズさんからのご請求になります。)
                    
    
    ★★★★★ 配達希望日 ★★★★★
    配達希望日:    月    日    曜日  (ご指定がない場合、記入不要)
    
    ★★★★★ 上記以外のご要望・ご質問等 ★★★★★
  
 
    
    (株) ブルーミングスケープ  福岡県朝倉郡筑前町高上564−4 
     TEL:0121-710-765 FAX:0946-21-1859 E-mail:info@nattokin.net